Caídas en el Adulto Mayor

Definiciones.

Se ha definido caída como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada del paciente al suelo o a un nivel inferior al que se encontraba. Algunos autores no incluyen en la definición aquellas caídas que son secundarias a hechos médicos mayores, tales como un accidente cerebro vascular, una convulsión o un síncope por bajo gasto cardiaco; sin embargo, dado que puede no existir claridad absoluta en la etiología de uno de estos eventos, ellos deben considerarse entre las causas.

La caída es un síndrome frecuente, asociado a una elevada morbimortalidad en el adulto mayor y suele conducir a la internación hospitalaria u otras instituciones. Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 años, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos una caída en el último año. El 80% de las caídas se producen en el hogar y el 20% restante fuera del él; la gran mayoría de ellas no son reportadas.

Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario señalar que la mayoría de las caídas en los mayor se expresa como  síntoma de una enfermedad o trastorno subyacente (incluyendo la iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la caída sólo a peligros ambientales o a la edad y SIEMPRE ES NECESARIO considerarla  como posible expresión de una enfermedad grave: "caída premonitoria" dentro de las manifestaciones atípicas de enfermedades en el anciano.   

Las caídas ocurren sobre todo en el medio domiciliario, al atardecer y por la noche.

En residencias suelen ocurrir próximas al ingreso debido a la falta de conocimiento de la nueva ubicación y al aumento del deterioro del enfermo.

Factores de riesgo

La caída suele deberse a una compleja interacción de factores intrínsecos o propios de las características de la persona, factores extrínsecos o ambientales y factores circunstanciales

FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS:                                                                    

Incluye Factores Fisiológicos del envejecimiento, Enfermedades y Fármacos que favorecen las caídas.

Factores fisológicos de envejecimiento

El envejecimiento conlleva alteraciones propias, responsables en gran medida de las caídas. Estos cambios se pueden clasificar en dos categorías:

Los que causan problemas en la estabilidad postural y en la marcha del anciano: Pasos más cortos, disminución de la excursión de cadera y tobillo, postura en flexión con aumento de la base de sustentación (marcha senil):

• Alteración de los reflejos posturales.
• Inseguridad al andar, con ligero desequilibrio.
• Disminución del control muscular y aparición de rigidez musculoesquelética, provocada por la muerte de neuronas dopaminérgicas de los ganglios basales y la pérdida de dendritas en células de Betz de la corteza motora, que controlan la inervación de músculos proximales antigravitatorios de brazo, tronco, espalda y miembros inferiores.
• Deformaciones de los pies.
• Aumento de la cifosis dorsal que provoca cambios en la postura y la forma de caminar.

Los que producen mareos y síncopes:

• Alteraciones visuales, auditivas y vestibulares.
• Alteraciones neuroendocrinas: disminución de la renina y aldosterona que alteran el manejo del sodio y el volumen intravascular y provocan mayor facilidad para la deshidratación.
• Alteración de barorreceptores y reducción del flujo cerebral.

Enfermedades que favorecen las caídas.

Causas Neurológicas

•      Trastornos laberínticos: isquémicos, infecciosos, traumáticos.

•      Accidente vascular cerebral.

•      Enfermedad de Parkinson.

•      Demencia.

•      Alteraciones musculares  con afectación de la transmisión nerviosa.

•      Mielopatías.

•      Insuficiencia vertebro basilar.

•      Alteraciones cerebelosas.

•      Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales.

•      Convulsiones.

Enfermedades Cardiovasculares

•      Hipersensibilidad del seno carotídeo.

•      Infarto de miocardio.

•      Miocardiopatía obstructiva.

•      Arritmias cardiacas.

•      Embolia pulmonar.

•      Hipotensión arterial.

•      Ortostatismo.

•      Valvulopatías.

 Deformidades Musculoesquelética

•      Deformidades de la columna vertebral.

•      Artrosis.

•      Artritis.

•      Miosistis.

•      Fracturas.

•      Debilidad muscular.

Otras Causas

Fármacos que favorecen las caídas.

•      Hipotensores

•      Betabloqueantes

•      Calcioantagonistas

•      Diuréticos

•      IECAS

•      Hipoglucemiantes

•      Hipnóticos y Sedantes

•      Antidepresivos

•      Neurolépticos

•      Alcohol

•      Antiparkinsoniano

Comentarios de interés

Se afirma que el elemento predictivo más importante de las caídas es el consumo de sedantes.  

Se podría resumir que los factores intrínsecos más determinantes del riesgo de caídas son:

Comorbilidad. El adulto mayor que presenta caídas tiene en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes.

Trastornos Emocionales. La depresión y la negación de las limitaciones físicas que llevan al individuo a sobrevalorar sus capacidades evitando la ayuda de otras personas o de dispositivos.

Factores de riesgo extrínsecos

Incluye las Barreras Arquitectónicas dentro y fuera del hogar así como los Hábitos personales peligrosos.

 BARRERAS ARQUITECTÓNICAS EN EL HOGAR 

•      Mobiliario inadecuado y quebradizo.

•      Ducha o bañera resbaladiza sin barras.

•      Escaleras sin barandillas y con escalones desgastados o grandes.

•      Estantes elevados.

•      Iluminación deficiente.

•      Presencia en el suelo de cables, cordones y obstáculos en general

•      Animales domésticos.

•      Suelos resbaladizos e irregulares.

•      Camas altas.

•      Lavabos y retretes muy bajos.

 BARRERAS ARQUITECTÓNICAS EN EL ENTORNO 

•      Aceras estrechas, con desniveles y obstáculos: farolas, contenedores...

•      Pavimento defectuoso.

•      Suelos resbaladizos. Charcos.

•      Insuficiente altura de bancos.

•      Ausencia en escaleras o rampas de superficies antideslizantes.

•      Semáforos de breve duración.

•      Obstáculos en los medios de transporte: escalones o escalerillas inapropiadas, movimientos bruscos del vehículo, tiempos cortos para entrar y salir.

 HÁBITOS PELIGROSOS 

•      Caminar descalzo.

•      Usar pastillas de jabón.

•      Subirse en sillas, taburetes o escaleras.

•      Giros y movimientos bruscos del cuello o del cuerpo.

•      Cambios bruscos de postura.

•      Esfuerzos físicos excesivos para su edad.

•      Abuso de alcohol, hábito tóxico causante de inestabilidad.

•      Dieta incorrecta.

•      Uso de calzado inadecuado, con tacones demasiado altos o con zapatillas sueltas

FACTORES CIRCUNSTANCIALES

Son igualmente importantes los factores  relacionados con las circunstancias en que se produce la caída ya que resulta más peligrosa una caída que se produce desde la posición erecta o en la que se cae en posición lateral, porque el impacto sobre la cadera es directo.

Consecuencias de una caída en adultos mayores.

CONSECUENCIAS FÍSICAS

  Fracturas. Pueden constituir una importante causa de incapacidad posterior, ya que la mitad de los pacientes que sobreviven a ellas no recuperan más la capacidad funcional que tenían previamente.

  Lesiones dolorosas de tejidos blandos

  Hematomas Subdurales

  Quemaduras

  Rabdomiólisis.

CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES

Debido a la restricción de actividad que el propio paciente o la familia establecen, debido a la falta de confianza y a la angustia que una nueva caída producen se pueden desencadenar

  Agresividad

  Trastornos del comportamiento

  Pérdida de la autoestima

  Aumento del aislamiento social.

El último factor puede ser muy importante, además porque debe considerarse que la mayoría de las caídas en estos pacientes no suelen tener repercusiones físicas significativas.

Se habla de un "Síndrome Postcaida", típico de mujeres con caídas de repetición, en las que el miedo a caerse de nuevo incapacita para la marcha. También cambia la actitud de la familia que suele hacerse más sobreprotectora. Se incrementa también tras las caídas el riesgo de institucionalización.

CONSECUENCIAS ECONÓMICAS

Las caídas suponen un coste elevado a los servicios de salud porque hacen preciso responder a las siguientes demandas:

La hospitalización inicial tras una caída en los pacientes con secuelas graves

  Los tratamientos quirúrgicos y ortopédicos

  La necesidad de un periodo posterior de rehabilitación para intentar devolver al paciente a su situación funcional previa.

  Cuidados médicos extra hospitalarios de los ancianos con lesiones leves

Cuidadores y gastos de institucionalización

Evaluación del paciente

ANAMNESIS

El antecedente de caídas en el último año, debe formar parte del interrogatorio a toda persona mayor que consulte por cualquier motivo.

En aquellos que acuden por una caída reciente debe interrogarse sobre:

Ø  Enfermedades previas

Ø  Uso de medicamentos (incluyendo automedicación y fármacos de uso oftálmico), precisando clase y cantidad.

Ø  Descripción detallada de la caída (Factores circunstanciales)

Ø  Pérdida o no de conciencia

Ø  Factores contribuyentes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

  Exploración neurológica exhaustiva.

  Exploración cardiovascular: debemos descartar en todo anciano la presencia de arritmias, valvulopatías, insuficiencia cardiaca e hipotensión ortostática (disminución de al menos 20 mm.Hg de la tensión arterial tras medirla en decúbito y luego en bipedestación, en el intervalo de un minuto) y auscultar vasos del cuello.

  Aparato locomotor: valoraremos la presencia de limitación articular cervical y de miembros superiores e inferiores; la fuerza en los músculos extensores de la cadera, abductores y flexores plantares…

  Valoración de los órganos de los sentidos

  Especial énfasis debe dedicarse al examen del equilibrio y la marcha incluyendo:

  Test de Romberg:

  Se coloca al paciente en bipedestación, con los pies juntos y los ojos cerrados; se valora la dirección de la caída si esta se produce en los 30 segundos de duración máxima de la prueba.

   Evaluación cronometrada de la estación unipodal:

  Se mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose sobre un solo pie, sin ningún apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como máximo cinco ensayos y la duración máxima de la prueba es de 30 segundos. A partir de los 60 años debe permanecer como mínimo 5 segundos con los ojos             cerrados.

  Test de Tinetti:

  Consta de 16 ítems y permite valorar el equilibrio estático dinámico; clasifica en 3 gradientes: normal, adaptado y anormal.

  Test de get up and go (Tiempo para levantarse y desplazarse):

  Partiendo de la posición de sentado y debe levantarse, caminar 3 metros, volverse y retornar a la posición sentada. Se cronometra el tiempo que tarda en hacerse: un tiempo mayor de 20 segundos implica alto riesgo de caídas.

EVALUACIÓN GERIÁTRICA

Debe complementarse con:

Evaluación Nutricional

Evaluación Funcional (Escalas de ABVD-AIVD)

  Evaluación de la Función Mental (Afectiva-Cognitiva)

  Evaluación Social

Investigaciones Complementarias

Si se sospecha que la causa de la inestabilidad, caída o ambas es una enfermedad subyacente las investigaciones estarán dirigidas a confirmar su existencia. No existen investigaciones específicas para su estudio.

 Conducta y majeo de casos

• PREVENCIÓN PRIMARIA
• El objetivo de la prevención es disminuir el riesgo de caídas sin comprometer la independencia funcional. Para prevenir una caída es necesario conocer los factores de riesgo, las circunstancias de la caída y el entorno del paciente. La prevención primaria incluye la detección precoz y corrección de factores predisponentes intrínsecos y extrínsecos. 

• Prevención de Causas Intrínsecas
• Tratamiento de la hipotensión ortostática: no realizar cambios bruscos de postura; usar medias elásticas; disminuir los periodos de encamamiento; si está en cama, elevar el cabecero 20º; eliminar o disminuir el consumo de medicamentos causantes de hipotensión; paliar las causas que reduzcan el volumen circulante, como los trastornos hidroelectrolíticos, anemia, deshidratación…
• Corregir los defectos visuales y auditivos mediante gafas y audífonos.
• Controlar las enfermedades más comunes relacionadas con las caídas.
• Cuidar el estado de los pies, pues ellos son la base de sustentación de nuestro movimiento y equilibrio.
• Aumentar la actividad física con un plan de ejercicios que estimulen una mayor fuerza y coordinación corporales.
• Si existen problemas de equilibrio y en el andar, valorar la utilización de un andador o un bastón apoyando siempre en el lado contrario a la pierna lesionada.
• Reducir la polifarmacia, prescribir la dosis mínima efectiva, evitar los fármacos que afecten al tono y fuerza de músculos y articulaciones y los que afectan a la capacidad del individuo para dar una respuesta óptima ante las agresiones.
• Procurar una buena alimentación.

Prevención de Causas Extrínsecas

• Evitar escaleras en mal estado o sin pasamanos y sin tiras antideslizantes Iluminación adecuada.
• Fijar los cables eléctricos al  rodapié.
• Usar sillas y sillones con respaldos altos y robustos.
• Evitar alfombras sueltos por la casa.
• Colocar ropa, artículos de primera necesidad e interruptores al alcance
• Mantener el suelo seco
• Instalar agarraderos y antideslizantes donde sea necesario (casa-ducha).
• Llevar a la compra un carro de fácil desplazamiento
• Si la nocturia es frecuente, dejar alguna iluminación o usar cuñas.
• Vestir con comodidad, sin ropas  apretadas que dificulten la movilidad.
• Calzarse con zapatos confortables, evitando los tacones, evitar caminar descalzo o con calcetines.

Prevención Secundaria

• Comprobar si hay lesión acompañante; descartar enfermedades sincopales.
• Algunas preguntas útiles son:
• ¿Cuándo y dónde tuvo lugar la caída?
• ¿Qué estaba haciendo en ese momento?
• ¿Tuvo sensación de que se iba a caer?
• ¿Perdió el conocimiento?
• ¿Cómo se levantó?
• ¿Notó algún síntoma antes de que se produjera la caída?

Anamnesis sobre caídas previas: identificar las alteraciones de la marcha, confusión mental o problemas sensoriales.

• Se recomienda aplicar la Evaluación Geriátrica Exhaustiva.
• Revisar el tratamiento.
• Identificar y corregir factores ambientales.

Prevención Terciaria

• Su principal finalidad es reducir las consecuencias de la caída en el ámbito de la incapacidad física y psíquica y evitando el síndrome poscaída.
• Enseñar al anciano a levantarse del suelo.
• Rehabilitación de la estabilidad del anciano. Primero se rehabilita el equilibrio en sedestación y después en bipedestación.
• Reeducar la marcha.
• Son necesarias ayudas técnicas, como un andador o bastón, a fin de mejorar la marcha.

Terapia DEL Síndrome Poscaída

• El tratamiento de este problema requiere un trabajo de equipo intenso y la colaboración de los familiares para detectar cambios en la persona tras una caída.
• Programar un seguimiento psicológico para detectar cambios, así como para reintegrar de forma progresiva la deambulación.
• Por otro lado, procuraremos estar alerta ante cualquier secuela que dificulte la movilidad y facilite la aparición del miedo a caerse.

MITOS QUE DEBEMOS ROMPER ANTE LAS CAÍDAS

•  “Las caídas son normales en la ancianidad”.
•  “Ante una caída el anciano debe ser protegido para evitar nuevas caídas”.
•  “Las caídas no se pueden evitar”.
•  “Después de una caída el tratamiento rehabilitador es prácticamente nulo”.
•  “A partir de una caída el anciano debe movilizarse siempre ante la vigilancia de un cuidador”.
•  “El anciano para evitar caídas no hará actividades rutinarias, con lo que reducirá el riesgo”.
•  “Cuando se produce una caída el anciano sufre un retroceso físico imparable, que le conducirá hacia la muerte”.

 “La influencia del medio en las caídas en mayores es limitada”.

BIBLIOGRAFIA

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