Dr: Roberto Guzmán Parrado. Profesor Asistente. Master en Atención Integral a la Mujer. Facultad Manuel Fajardo. Servicio de medicina materno – fetal. Hospital Ramón González Coro.
En los últimos 20 años se han sucedido innumerables progresos tecnológicos que le han permitido al perinatólogo tener acceso al feto como paciente para diagnosticar enfermedades y precisar su bienestar. El propósito de la cardiotocografía fetal ante parto es determinar el bienestar fetal para así reducir el riesgo de muerte fetal o de serias lesiones neurológicas en los embarazos de alto riesgo.
Uno de los principales problemas de masificación como prueba de bienestar fetal ante parto e intraparto es la interpretación de los diferentes patrones de la frecuencia cardiaca fetal, sujeta principalmente al entrenamiento y la experiencia del médico sobre el tema, ocasionando que la decisión médica basada en dicha interpretación, no estuviera acorde muchas veces con la situación clínica, todo esto producto de la falta de consenso que existía respecto al tema.
Los test originales de evaluación de la frecuencia cardiaca fetal fueron la cardiotocografía no estresada y la prueba de tolerancia a las contracciones uterinas (PTC) las cuales se basaron en observaciones fisiológicas realizadas durante la monitorización fetal electrónica intraparto y muchos de los mecanismos regulatorios y observaciones efectuadas en estos estudios fueron validadas más tarde en modelos de animales en el laboratorio.
La cardiotacografía ante parto; Es la prueba, clásica utilizada de forma primaria para la vigilancia fetal de la mayoría de las condiciones que den lugar a un feto en alto riesgo por insuficiencia útero placentaria. Se basa en la presencia de aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal asociada a los movimientos del feto (reactividad fetal), el cual es indicador de bienestar fetal, siendo una prueba no invasiva, fácil de realizar e interpretar y es muy bien aceptada por las pacientes.
La monitorización de la frecuencia cardiaca fetal viene realizándose desde hace 200 años atrás por la auscultación directa y cerca de 30 años por el patrón electrónico, a continuación hacemos una breve reseña histórica cronológica.
1750 Marsac describe por primera vez la frecuencia cardiaca fetal.
1818 Laennec da a conocer un estetoscopio para escucharla.
1821 Dekergaradec (francés) propuso la auscultación de la FCF comoíndice para evaluar la salud fetal.
1831 Kennedy define la FCF entre 120 – 150 lpm como normal.
1893 Von Winckel Identifico los criterios clínicos para el diagnóstico de distress fetal los que incluían la taquicardia, la bradicardia, alteración de los movimientos fetales e irregularidades en su monitoreo.
1950 – 1959 Caldeyro-Barcia sentaron las bases dela valoración moderna y electrónica del estudio del corazón fetal.
1959 Hon evalúa y define criterios sobre las desaceleraciones
1968 Hammacher correlaciona los cambios de la FCF con la salud fetal.
1969 Pose describe la prueba de tolerancia a la oxitocina. (P.T.O)
1975 Lee y col introducen el CTG ante parto como indicador de salud
1977 Freeman aporta información sobre el valor de la prueba destress.
La frecuencia cardiaca fetal aumenta o disminuye en forma normal de un latido a otro debido que responde al sistema autónomo mediado por impulsos simpáticos y parasimpáticos de los centros del tronco cerebral. Por lo tanto la aceleración de la frecuencia fetal es un indicador de la función autonómica del feto, al igual que la variabilidad entre latido – latido. Cuando existe un equilibrio tónico entre los efectos cardio aceleradores y desaceleradores de las células del marcapaso, se denomina frecuencia cardiaca promedio o FCF basal
La frecuencia cardiaca también es controlada por la hipoxia y la hipercapnia a través de los quimiorreceptores arteriales. Por tanto una hipoxia severa asociada con un nivel sanguíneo creciente de ácido láctico y una acidemia metabólica severa induce un descenso prolongado de la FCF secundario a efectos directos sobre el miocardio. (Agotamiento de las reservas de glucógeno cardiaco fetal)
El Royal College of Obsteticians and Gynaecologists (RCOG) 2001, RANZCOG 2002 y el National Institute for Clinical Excellence (NICE 2001) establecen algoritmos y definiciones de manejo con el fin de evitar la amplia variabilidad en la toma de decisiones en la vigilancia fetal cardiotocográfica.
Los patrones son categorizados como Línea basal, cambios periódicos (asociados con las contracciones uterinas) o episodios no asociados con contracciones. El patrón periódico es además subdividido en aquellos con comienzo abrupto de las desaceleraciones contra aquellos con comienzo gradual de las desaceleraciones.
La definición de variabilidad es basada en el cambio de amplitud de los complejos latido a latido y no se hace distinción entre la variabilidad a corto y largo plazo.
Los patrones de la frecuencia cardiaca fetal son dependientes de la edad gestacional y de las condiciones clínicas. Estos factores, incluyendo medicamentos maternos, deben ser considerados en la descripción de cualquier patrón.
La descripción de un trazado de frecuencia cardiaca fetal requiere una descripción cualitativa y cuantitativa de 5 factores: 1. Frecuencia Cardiaca Fetal Basal. 2. Variabilidad. 3. Presencia de aceleraciones. 4. Desaceleraciones periódicas o episódicas. 5. Cambios en los patrones de frecuencia cardiaca fetal en el tiempo.
Se establece como el nivel promedio de la frecuencia cardiaca fetal excluyendo aceleraciones y desaceleraciones. Es determinado por un periodo de tiempo de 10 minutos del trazado y tiene una duración de al menos 2 minutos, Se consideran los siguientes parámetros en el monitoraje: Basal normal: 110 – 160 lpm (Latidos por minuto), 2. Bradicardia Moderada: 100 – 109 lpm y severa menor de 100 lpm, 3.Taquicardia Moderada: 161-180 lpm y severa mayor de180 lpm
La aceleración se define como un aumento de la FCF por arriba de la línea basal o FCF promedio, este ascenso debe ser de 15 lpm por 15 segundos o más, pero con una amplitud menor de 2 minutos de duración. Con un tiempo desde su inicio hasta el acmé de la aceleración de 30 segundos o menos. En las gestaciones menores de 32 semanas el ascenso es de 10 lpm por 10 segundos o más. Siendo la aceleración siempre un indicador de salud fetal.
Se define como la presencia de dos aceleraciones que duran 15 segundos o más y que alcanzan el punto máximo de 15 latidos por minuto o más, que se acompaña de movimiento fetal en uno de dos periodos de 20 minutos.
Se considera no reactivo cualquier prueba que no cumpla con algunos de los criterios antes descritos, por lo regular se repiten alas 2 o 3 horas o se complementan con un perfil biofísico sobre todo en mujeres con embarazo postérmino, restricción de crecimiento fetal o diabetes.
La prueba sin contracción ha despertado fuertes críticas por su elevado índice de resultados falsamente positivos (estudio no reactivo y resultado normal). Una razón importante de esta elevada tasa de resultados falsamente positivos es que no hay una aceptación unánime de lo que representa reactividad fetal normal.
Cuando la prueba es no reactiva es aconsejable prolongar el tiempo de la prueba hasta que alcanzase reactividad o transcurrieran 120 minutos, la ampliación de los tiempos estándares de prueba cuando el patrón es no reactivo, permite identificar con mayor exactitud al feto normal dormido, disminuyendo la tasa de resultados falsamente positivos a 14,3%.
Conforme se supo mejor que el feto normal podría no ser reactivo durante un amplio periodo, se crearon varias técnicas para modificar los estados de quietud fetal como:
1.- Manipulación fetal vigorosa a través del abdomen de la madre durante 15 a 20 minutos, después de periodos de falta de reactividad.
2.- Administración de una carga o sustrato energético a través de alimentos o jugos azucarados de una a dos horas antes de la prueba.
3.- Estimulación vibratoria acústica (EVA) con el uso de la laringe artificial utilizando fuentes sonoras variables, de 1000 a 2000 Hz, y en promedio de 100 decibeles.
La edad gestacional (EG) también tiene trascendencia en la reactividad fetal sobre todo en la gestación pretérmino por ejemplo:
- Entre 26 y 28 semanas varían de 73 a 83 %.
- Entre 28 y 32 semanas varían de 18 a 34%( Tasas No Reactivas).
La falta de reactividad se ha atribuido, en términos generales, a inmadurez del sistema nervioso central y al sistema cardiovascular del feto. Después de las 33 semanas no hay diferencias en las tasas de reactividad de las que muestran los fetos a término.
Por último la reactividad de la FCF puede estar influenciada por fármacos depresores y drogas como el alcohol, alfa metil dopa, y fenobarbital. Los patrones no reactivos persistentes obligan hacer una anamnesis cuidadosa en cuanto al uso de fármacos y practicar estudios ultrasonográficos en forma seriada, para buscar anomalías congénitas no necesariamente del árbol cardiovascular o del sistema nervioso central.
La prueba no reactiva sin contracción solo es un elemento de selección y después de practicarla siempre habrá que seguir otros esquemas de estudios protocolizados
Conclusión: La Cardiotacografía ante parto sin contracción tiene su mayor utilidad en la predicción de una culminación normal, con un valor predictivo negativo de 94% o mayor, con una especificidad promedio de 88%, aunque en otros estudios alcanzan hasta un 94%
Son fluctuaciones menores de la FCF sobre la línea de base, estimando la diferencia entre el pico máximo del latido de la oscilación positiva simpática con el pico menor de la fluctuación negativa parasimpática, en un segmento del trazo de un minuto.
Qué importancia tiene evaluar la Variabilidad de la FCF.
La variabilidad de la FCF basal es un índice importante de la fusión cardiovascular del feto y refleja la neuromodulación intacta y activa del sistema nervioso central tiene sobre la FCF.
La variabilidad se divide en variabilidad a corto plazo y variabilidad a largo plazo.
Variabilidad a corto plazo: Refleja la alteración instantánea de la FCF entre un latido y el siguiente. Esta variabilidad es un indicador del intervalo cronológico transcurrido entre las sístoles cardiacas.
Variabilidad a largo plazo: Describe las oscilaciones de las frecuencias producidas en un minuto y determina la ondulación de la línea basal. Siendo la frecuencia normal de ondas de oscilaciones de 3 a 5 ciclos por minuto.
Factores que suelen alterar la variabilidad y no ser indicativos de hipoxia:
Factores que la aumentan:
a).- Actividad fetal.
b).- Segundo periodo del trabajo de parto.
c).- Respiración fetal
Factores que la disminuyen:
a).- Sueño fetal.
b).- Prematurez.
c).- Uso de depresores del SNC.
d).- Insuficiencia placentaria.
Hammacher clasifica las oscilaciones latido – latido (variabilidad a corto plazo) en:
Tipo 0 Amplitud menor 5 lpm
Sueño fetal.
Administración de depresores del SNC.
Sufrimiento Fetal Agudo pre morten.
Tipo I Amplitud entre 5 – 10 lpm. (Ondulatoria reducida)
Cuando se encuentra en el 25 % del trazado cardiotacográfico es normal.
Tipo II Amplitud entre 10 – 25 lpm. (FCF ondulatoria).
Característico y representativo de buen estado fetal.
Tipo III Amplitud superior a 25 lpm. (Saltatoria)
Por problemas compresivos del cordón umbilical.
En 1997 la National Institute of Child Health and Human Development. (NICHD) Research Planning Workshop, clasificó la Variabilidad como:
Ausente: Rango de amplitud indetectable.
Mínima: Con rango de amplitud de 5 lpm o menos.
Moderada: (normal) con rango de amplitud entre 6 – 25 lpm.
Marcada: Rango de amplitud de más de 25 lpm.
El intento de clasificar la variabilidad conlleva a mayor posibilidad de desacuerdo y no parece que tenga un valor predictivo. La información junto a otros datos cardiotacográfico y clínicos permiten tomar mejores decisiones Betametazona cortico esteroide para IMP informan que disminuye la variabilidad al segundo día de iniciado el régimen (tto) y se recupera este efecto pasada una semana.
Aspectos básicos sobre la fisiología feto placentaria y la respuesta del corazón fetal.
La placenta es un órgano fundamental en la existencia, crecimiento y maduración fetal, tiene las siguientes funciones:
Función respiratoria: aporta el oxígeno y favorece la eliminación del CO2, la alteración en el intercambio gaseoso causa hipoxia y puede originar sufrimiento fetal
Función nutritiva: a través de esta función se proveen las proteínas, carbohidratos y demás sustancias necesarias para el crecimiento y desarrollo del feto; la insuficiencia placentaria metabólica conduce al feto al retardo del crecimiento.
La FCF presenta modificaciones en el transcurso del embarazo, por ejemplo a las 16 sem es habitual encontrar FCF 160 lpm, y conforme avanza la gestación va disminuyendo de manera gradual hasta llegado el termino se establece con una basal 140/lpm, y se debe a la maduración del control cardiaco por el sistema parasimpático.
La desaceleración es toda disminución de la FCF por debajo de la línea basal, con caídas de 15 lpm por debajo de la basal durante 15 segundos o más, las cuales se clasifican según el grado de temporización de la desaceleración con respecto a las contracciones uterinas en temprana o precoz, tardía y variables.
Desaceleración Precoz o tipo I: Es producida por compresión de la cabeza fetal a su paso por el canal del parto observado durante la fase activa en presencia de una dilatación cervical de 4 a 7 cm siendo el grado de desaceleración directamente proporcional a la fuerza de la contracción, siendo importante señalar que no se asocian con hipoxia, ni acidemia fetal, ni con bajas puntuaciones de Apgar.
Desaceleraciones tardías tipo II: Es el descenso transitorio, regular, gradual y simétrico de la FCF tardíamente en relación con la contracción, que comienza en el pico máximo de la contracción o después de él y retorna al valor basal después de finalizada la contracción. La reducción del flujo sanguíneo materno en el espacio intervelloso por la contracción uterina, este fenómeno es generando dos hechos: La insuficiencia placentaria y la hipotensión arterial materna. Siendo indicador de la perfusión uterina o de la función placentaria.
Son descensos no mayores de 30 - 40 lpm por debajo del valor basal, sin embargo la profundidad de la misma es proporcional a la intensidad de la hipoxia y la desaceleración se acerca más a la contracción según la hipoxia se torne más grave. Usualmente no se asocian con aceleraciones.
Desaceleración variable o tipo III: Se define como una disminución brusca y visible de la frecuencia cardiaca, teniendo como característica que su comienzo varía con las diferentes contracciones y grado de compresión del cordón. Estas son mediadas por el nervio vago y que su respuesta vagal podría deberse a la actividad de los quimiorreceptores, los barorreceptores o ambos tipos de receptores. La oclusión parcial o completa del cordón umbilical (barorreceptores) induce un aumento de la poscarga, hipertension y una disminución del contenido de oxigeno arterial fetal (quimiorreceptores) y estos fenómenos a su vez estimulan la actividad vagal que inducen una desaceleración de la FCF. Por tanto representan alteraciones reflejas de la FCF secundaria a los cambios de presión arterial resultantes de la interrupción del flujo sanguíneo umbilical o alteraciones de la oxigenación.
Desaceleración Prolongada: Es una desaceleración aislada que persiste durante 2 minutos o más, pero que dura más de 10 minutos entre el comienzo y el retorno al valor basal, pudiendo estar presente en diferentes situaciones clínicas como: hipotensión supina materna, hiperactividad uterina, el ensortijamiento del cordón y el examen cervical, la analgesia epidural, espinal, o paracervical, también la hipoperfusión y la hipoxia materna(DPPNI, prolapso de cordón, convulsiones maternas por eclampsia o epilepsia, la maniobra de Valsalva. Freeman y col que un episodio de desaceleración prolongada puede conducir a la muerte fetal, su manejo se basa en un análisis individualizado al lado de la cama del paciente.
El colegio americano de ginecobstétricia recomienda el termino estado fetal no tranquilizador ante la posibilidad de que un feto pudiera tener hipoxia en lugar de sufrimiento fetal (SF) y la razón es que ante el diagnostico de SF se procedía de inmediato a realizar una cesárea o a aplicar fórceps de salida aunque muchas veces el resultado es un producto que nacía en perfectas condiciones.
Patrones tranquilizadores de la FCF:
· FCF entre 120 – 160 lpm.
· Variabilidad de la FCF basal entre 5 – 25 lpm.
· Descensos precoces o variables de la FCF.
· Taquicardia fetal leve con variabilidad normal.
· Bradicardia fetal leve con variabilidad normal.
· Ascensos transitorios de la FCF (aceleraciones) relacionados con la movilidad fetal o inmediatamente después de la contracción uterina.
· Oscilaciones de la variabilidad tipo II.
Patrones no tranquilizadores de la FCF:
· Presencia de desaceleraciones tardías.
· Perdida de variabilidad de la FCF.
Factores que denotan franco peligro para el feto y que hacen pensar fuertemente en sufrimiento fetal. (Patológico)
a).- Ausencia de Variabilidad.
b).- Taquicardia alternada con bradicardia.
c).- Taquicardia alternada con desaceleraciones variables o tardías.
d).- Taquicardia grave.
e).- Bradicardia grave.
f).- Oscilaciones Tipo I (entre 0 – 5 lpm).
g).-Desaceleraciones tardías.
Otros patrones de riesgo fetal severo ante parto (ominoso) son:
Patrón sinusoidal silencioso. Regular oscilación de la línea de base por largo periodo. Este patrón lento y ondulante permanece al menos 10 minutos, tiene un relativo periodo de 3 a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 – 15 lpm por encima y por debajo de la línea de base, teniendo una variabilidad en la FCF basal ausente. Observado en la anemia fetal grave, como consecuencia de una isoinmunización, ruptura de vasa previa, hemorragia feto materna o una transfusión gemelo – gemelo.
Cardiotocografía terminal: Que se caracteriza por
1. Variabilidad de la línea de base menor de 5 lpm.
2. Ausencia de aceleraciones.
3. Desaceleraciones tardías con las contracciones uterinas espontaneas
Taquicardia fetal. Es el incremento de la FCF por arriba de 160 lpm de forma sostenida y se divide en:
a).- Taquicardia fetal leve cuando la FCF está entre 161 – 180 durante 15 minutos o más.
b).- Taquicardia fetal grave cuando la FCF es mayor a 181 lpm durante 3 minutos o más
La causa más frecuente de taquicardia fetal es en primer lugar la fiebre materna de cualquier origen, esta incrementa la temperatura fetal alrededor de un grado centígrado superior a la de la madre, la FCF aumenta a cerca de 10 latidos por cada grado centígrado que aumenta la temperatura materna.
Otras causas:
Hipotiroidismo.
Anemia.
Uso de betamiméticos
Sufrimiento fetal.
La Bradicardia es la descenso de la FCF basal por debajo de su límite inferior normal, menor de 120 lpm, se consideran varios tipos:
Bradicardia fetal leve: entre 100 – 119 lpm, durante 15 minutos o más en ausencia de algún otro dato, no se considera indicativo de daño fetal.
Bradicardia fetal moderada: entre 100 – 80 lpm por espacio de 3 minutos o más.
Bradicardia fetal grave:Cuando la FCF es menor a 80 lpm durante 3 minutos o más, puede deberse a compresión cefálica. Las bradicardias moderadas y graves pueden ser causas de bloqueo cardiaco sin acidosis como en las bradiarritmias congénitas o significar un deterioro fetal descompensado.
Otras causas de Bradicardias:
· Polisistolia, hipertonía
· Prolapso de cordón
· DPPNI (patrón Agónico)
· Oligohidramnios
· Preeclampsia
· Síndrome de hipotensión supina.
· Pielonefritis materna con hipotermia materna
· Variedad de posición occipito posterior o transverso sin asociarse con acidosis por compresión cefálica.
· Hipotermia materna en una mujer bajo anestesia general durante un bypass cardiopulmonar materno en operación a cielo abierto.
1.-La paciente debe encontrarse en posición de semi – Fowler aplicando algún cojín por debajo de su cadera derecha para evitar la compresión de la vena cava inferior por el útero.
2.-Se deben tomar los signos vitales de la paciente y anotarse en la hoja de registro, siendo idealmente realizada en los periodos postprandial.
3.-Aplicar los transductores de presión (tacógrafo) y de FCF sobre el abdomen materno, asegurándose de obtener un registro claro y continuo de ambos parámetros.
4.-Efectuar la calibración correspondiente en el equipo de registro fetal según lo recomienda el fabricante.
6.-Instruir a la paciente de apretar el botón que registra los movimientos fetales cada vez que estos se perciban.
7.- Si no se aprecia ningún movimiento fetal durante 20 minutos (curva no reactiva), se provoca estimulación mediante manipulación externa continuando la prueba hasta 20 minutos más hasta completar los 40 minutos.
Resumiendo los verdaderos problemas de la cardiotacografía ante parto sin contracción son:
· La elevada frecuencia de falsos positivos.
· La posibilidad de un resultado anormal refleje un estado de sufrimiento fetal avanzado más que inicial.
· Debido a su baja sensibilidad es necesario que otras pruebas complementarias sean efectuadas para verificar los resultados.
La evaluación del bienestar fetal en el periodo ante e intraparto hace parte de la búsqueda de la excelencia en el cuidado obstétrico. La utilización de la cardiotocografía continuará siendo un método que contribuye a establecer, aunque aún no con extrema certeza, el estado de bienestar fetal y es poco probable que disminuya su utilización por varios motivos:
1. Los métodos de vigilancia fetal dan una sensación de seguridad a los pacientes y a sus familiares.
2. Objetiviza parámetros de salud fetal y parámetros de trabajo de parto.
3. Son utilizados desde el punto de vista médico legal, generalmente como prueba de un adecuado control prenatal o de seguimiento y vigilancia del trabajo de parto.
Recomendaciones de la RCOG y NICE 2001 Grado A
1. Para una mujer sana sin factores de riesgo con un embarazo no complicado, la auscultación intermitente puede ser ofrecida como método de vigilancia para valorar el bienestar fetal en el trabajo de parto.
2. En la fase activa del trabajo de parto, la auscultación intermitente debe ser por un mínimo de 60 segundos después de una contracción y al menos cada 15 minutos en el primer periodo del trabajo de parto y cada 5 minutos en el segundo periodo.
3. La monitorización fetal electrónica continua se recomienda en los embarazos previamente seguidos con auscultación intermitente y que exista evidencia a la auscultación de una FCF basal menor de 110 lpm o mayor de 160 lpm o de alguna desaceleración, o que se presente o se desarrolle algún factor de riesgo intraparto.
Ensayos clínicos controlados en los cuales se compara la cardiotocografía continua con la no monitorización, la auscultación intermitente y la cardiotocografía intermitente demuestran que la cardiotocografía continua comparada con la auscultación intermitente durante el trabajo de parto reduce la presentación de convulsiones neonatales (RR 0.50, 95% IC 0.31 a 0.80) pero no existiendo diferencias significativas con respecto a la parálisis cerebral, ni en la tasa de muerte perinatal. Estudios randomizados establecen como improbable la capacidad de la cardiotocografía como método para reducir la parálisis cerebral causada por un evento agudo intraparto.
En cuanto a la reducción de las convulsiones con la cardiotocografía continua debe interpretarse con cautela en ausencia de un seguimiento a largo plazo o estudios de seguimiento de neurodesarrollo en estos pacientes, ya que puede considerarse un evento centinela periparto y no necesariamente es la representación de una encefalopatía hipóxica.
Con respecto a la cardiotocografía continua y la intermitente. Lund y colaboradores comparo ambos procederes en pacientes de alto riesgo y no encontró diferencias significativas para los resultados del metanálisis.
Además existe un incremento en la tasa de cesáreas (RR 1.66, 95% IC 1.30 a 2.13) y de parto instrumentado (RR 1.16, 95% IC 1.01 a 1.32), estas consideraciones se aplican en embarazos de bajo y alto riesgo y embarazos pretérminos.
Los estudios de evidencian señalan y demuestran que cuando se utiliza la cardiotocografía fetal electrónica en conjunto con el análisis del trazado del segmento ST está asociado con pocos neonatos con acidosis metabólica severa al parto (RR 0.64, 95% IC 0.41 a 1.00), menos recién nacidos con encefalopatía (RR 0.33, 95% IC 0.11 a 0.95) y menor parto instrumentado (RR 0.87, 95% IC 0.78 a 0.96) no existiendo diferencias significativas cuando se comparó los métodos entre si cuanto al índice de cesáreas y la necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales
Los patrones de probable sufrimiento fetal son:
Cuando esta prueba se utiliza como método primario de vigilancia fetal ante parto y se siguen sus criterios de reactividad, el manejo intervencionista realizado a tiempo en el caso requerido disminuye el índice de daño fetal en el embarazo de alto riesgo de 1 a 3 por 1000 nacidos vivos.
1. Kirk A. Keegan, Jr., MD. University of California at Irvine. En Clínicas Obstétricas y Ginecológicas., Vigilancia fetal, pág. 879 – 893. volumen 4. 1987. Editorial Interamericana. S.A. de C.V., división de McGraw – Hill. Inc. ISBN-968-25-1411-8. ISSN 0009- 9201(Edición original).
2. National Insttute of Chid Health and Human Development Research Planning Worshop: Electronic fetal heart rate monitoring: Rsearch guidelines for interpretation. Am J.Obstet Gynecol 177: 1385, 1977.
3. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Clinical guidelines. Intrapartum fetal surveillance. RANZCOG, 2002.
4. Royal College of obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal monitoring. The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence- based Clinical Guideline Number 8. London: RCOG Press, 2001
5. Alfirevic Z, Devane D Gyte GML. Continuous cardiotocography(CTG) as a formof electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochranet Database of Systematic Review 2006, Issue 3. Art. No,: CD 006066.
6. Neilson J P. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No,: CD000116.
7. Barret Robison, . National Institute of Child Health and Human Dvelopment; Rev Obstet Gynecol. 2008; 1(2): 56-60.
8. ACOG Practice Bulletin Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring. Am J Obstet Gynecol Vol, 114, No.1, July 2009.