MANUAL DE ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA.
Contenido:
Lesiones premalignas. Concepto de la OMS. Clasificaciones. Etiología. Características clínicas. Importancia del tratamiento y seguimiento al paciente remitido.
Metodología para realizar el examen de la cavidad bucal
Lesiones premalignas. Concepto de la OMS. Clasificaciones. Etiología. Características clínicas.
La O.M.S. (Organización Mundial de la Salud) define el concepto de lesión, condición o estado precanceroso como un incremento del riesgo de desarrollar cáncer, aunque conllevan connotaciones clínicas diferentes
Para la O.M.S.: una lesión precancerosa es un tejido de morfología alterada más propenso a cancerizarse que el tejido equivalente de apariencia normal. Entiende por estado precancerosa o condición precancerosa: un estado generalizado del organismo que se asocia con un riesgo significativo mayor de presentar cáncer.
Las lesiones precancerosa han sido definida por distintas organizaciones de la salud: la OMS la clasifica
Lesiones precancerosas
1 Leucoplasia
2 Eritroplasia
Condiciones o estado precanceroso
Liquen Plano Oral
Lupus eritematoso discoide
Fibrosis Oral Submucosa
Anemias Ferropenicas
Sífilis
En el congreso de Malmo en Suiza en l983 se define como lesión premaligna 3 categorías: Leucoplasia, Eritroplasia y Paladar del fumador invertido. En el año 1993 Scully propone una nueva clasificación:
Lesiones precancerosas.
Leucoplasia, Eritroplasia, Queilitis Actínica, Liquen Plano Oral y el Lupus Eritematoso Discoide.
Estados precancerosos.
1- Fibrosis Oral Submucosa
2-Anemia Ferropenicas
3-Sífilis
4-Defeciencia de vitamina A
5-Cirrosis Hepatica
6 -Xeroderma Pigmentosa
7 -Disqueratosis Congenita.
Otros Autores solo consideran la Leucoplasia y la Eritroplasia (Instituto Gustave Roussy) Francia. La escuela Americana incluye al liquen plano oral dentro de las lesiones premalignas, sobre todo la variedad erosiva, cuya presencia aumenta el riesgo tanto en hombres como en mujeres. Las dos lesiones premalignas que mejor se conocen y están más definidas (están descritas desde la década del 50) son las Leucoplasia y, menos frecuente pero más siniestra, las Eritroplasias
La leucoplasia clínicamente se caracteriza por una placa blanca, excluyendo otra placa blanca cuya etiología sea conocida. Debe ser diagnostica en dos formas: Provisoria y Definitiva.
Provisoria: es la que se realiza por la clínica antes de eliminar los factores etiológicos y de realizar el examen histopatológico.
Definitiva: Es aquel que resulta de la identificación, luego de eliminar los posibles factores etiológicos y de realizar el examen histopatológico.
Cuando se encuentra una lesión blanca y se identifica su origen, en vez de leucoplasia se designa por el factor de origen Ej. queratosis por mordisqueo
El tiempo para llegar al diagnóstico luego de haber eliminado los posibles factores etiológicos debe ser de 2 a 4 semanas
Para el diagnóstico definitivo es necesaria la biopsia.
El aspecto histológico consiste en varios tipos y grados de hiperqueratosis, la displasia epitelial puede o no estar presente y si está presente puede ser leve, moderada o severa.
Tipos clínicos de leucoplasia oral.
Existen múltiples clasificaciones tomando diferentes criterios, sintetizando, hemos adoptado la clasificación de Van der Waal por ser la más aceptada universalmente.
Clasificación de Van der Waal
Leucoplasias:
Homogéneas
No Homogéneas: Moteadas, Verrugosas y nodulares.
Las formas homogéneas son placas blancas bien definidas con la mucosa adyacente normal.
Las formas no homogéneas son placas blancas con áreas rojas o con formaciones nodulares o verrugosas
Con relación Leucoplasia con relación a la displasia encontramos que el 1% de las Leucoplasia homogénea presentan displasia y el 50% de las formas no homogéneas.
Con relación a la localización: la topografía de estas lesiones es un dato clínico de gran valor pronóstico.
Las lesiones del piso de la boca, surco vestibular inferior, zona retromolar y borde lateral de la lengua tienen mayor riesgo de trasformación maligna que otras localizaciones.
Eritroplasia.
Es un estado premaligno de la cavidad bucal menos frecuente pero más peligrosa que la Leucoplasia, definida clínicamente como una placa aterciopelada de color intenso, que no se puede caracterizar clínica, ni histopatológicamente.
Localización:
Puede encontrarse en: piso de la boca, superficie lateral y ventral de la lengua, mucosa del carrillo y paladar blando.
Clasificación clínica. (Mashberg et al)
Forma Lisa Atrófica: Es una lesión de superficie eritematosa difusa, poco definida con poca o ninguna queratosis, que asienta en una mucosa atrófica, Su apariencia puede cambiar de un día a otro según el grado de inflamación que la acompaña.
Forma Granular: Lesión roja aterciopelada con áreas intercaladas de mucosa normal o queratosicas, de superficies granular fácilmente sangrante.
En ambas lesiones es rara la ulceración, la induración y el crecimiento exofistico de más de 1 mm de altura.
Características clínicas.
Placa de color rojizo
Textura Aterciopelada
Superficie bien definida
Escasa evidencia de inducción o infiltración
Histopatología.
Atrofia del Epitelio
No hay Queratinización
Displasia Epitelial
El diagnóstico correcto de la lesiones premaliganas o del precáncer bucal dependen de la historia clínica y el examen clínico y la biopsia, resultando estos procedimientos esenciales para la evaluación inicial de un paciente con lesión sospechosa. Debe de valorarse el estado general del paciente especialmente factores nutricionales , si son mayores de 40 años el consumo de alcohol y tabaco , el tipo de lesión topográfica , extensión , su estado dental, y presencia de placa , cándida , presencia de prótesis , infiltrado inflamatorio y la presencia o no de nódulos linfáticos.
El aumento de la incidencia del cáncer en general, y de vías Aerodigestivas (cavidad bucal) en particular, que se está registrando en los países desarrollados, es un tema preocupante, la unión de varios factores predisponentes como son el envejecimiento de la población, los hábitos tóxicos, y una falta de higiene y control oral de una parte de la población, son los responsables de dicho incremento. Actualmente, y si nos referimos exclusivamente a los que asientan en la cavidad oral, son entre el 12 y 15 caso por 100.000 habitantes /año en varones y de 2 a 4 caso por cada 100.000 habitantes/año en mujeres
Importancia del tratamiento y seguimiento al paciente remitido.
Una de las principales causas que los modernos tratamientos no han conseguido mejorar la supervivencia del cáncer oral, es que el 60% del cáncer de la cavidad oral se diagnostican cuando tienen un tamaño superior a los 2 centímetros de diámetro. Como ya se ha demostrado en diversas ocasiones y se ratifico en la European Conference on Dentists aand Cáancer Prevention celebrada en Copenhague en junio de 1990, los estomatólogos juegan un importante papel en el diagnóstico precoz y la prevención del cáncer, los que algunos autores consideran “Prevención secundaria”. El Instituto de Oncología de San Sebastián se encuentra realizando desde 1994 una campaña de prevención del cáncer bucal en colaboración con las consultas estomatológicas del País Vasco donde se están estudiando los efectos del diagnóstico precoz de la detección del cáncer bucal.
Debe de existir interacción entre la atención primaria, tanto por el estomatólogo, médico de la familia y el segundo nivel de atención donde se rectifica o ratifica el diagnóstico inicial mediante la evaluación clínica o la realización de estudio histopatológicos lo cual garantiza el tratamiento, seguimiento y la curación del paciente.
Metodología para realizar el examen de la cavidad bucal.
La prevención del cáncer bucal se debe basar en la detección precoz de los síntomas y signos de la enfermedad a través de una planificación de programas que contemplen el adiestramiento de todos los estomatólogos en realizar examen de la cavidad bucal en su área de acción por lo menos 2 veces al año , llevando siempre la misma metodología propuesta .
Este examen bucal se sustentara en la inspección y la palpación. Previo enguantado, si es posible y como instrumental espejo bucal y en su defecto un depresor de lengua con una buena iluminación natural o artificial:
Técnica y procedimiento.
El examen bucal consta de tres fases:
La primera fase del examen bucal es el interrogatorio
La segunda el examen de la boca
La Tercera fase es el examen del cuello.
En la primera fase se le realiza al paciente su historia clínica la cual recogerá la estructura de una HC ambulatoria: Motivo de Consulta (MC), Historia de la Enfermedad Actual (HEA) Antecedentes Patológicos Familiares (APF) Antecedentes patológicos personales incluyendo Hábitos Tóxicos (APP) Examen físico de la cavidad bucal y el cuello Impresión Diagnóstica (ID) Conducta a seguir.
Examen de la cavidad bucal
Examen del cuello
Examen del complejo bucal:
Coloque el paciente sentado frente al examinador y pídale que retire cualquier prótesis, se procederá a examinar como sigue:
Labios: la exploración será desde la piel hasta la mucosa, desde una a la otra comisura y en su altura hasta el surco vestibular.
Encía: la encía vestibular hasta la labial en toda su extensión. La palpación será bimanual para detectar cualquier alteración.
Mucosa del Carrillo: se comienza por el lado derecho, desde la comisura hasta el espacio retromolar( deben recordarse estructuras normales como el conducto parotídeo, manchas oscuras de origen étnico, la maniobra se repite en el lado izquierdo.
Paladar : en este caso se incluye en un bloque el paladar duro, el paladar blando y la úvula, los pilares anteriores así como la encía palatina
Lengua móvil: explore la cara dorsal borde y vértice compruebe la movilidad, indique al paciente que proyecte la lengua y que la mueva en todas las direcciones. Palpe la cara dorsal y bordes en busca de nódulos e induraciones (para ello puede tomar el vértice lingual con una gasa.
Suelo de boca: con el auxilio de un depresor o espejo bucal se examina el suelo de boca, la cara ventral de la lengua y la encía lingual. Para la inspección de estos sitios indique al paciente que coloque el vértice de la lengua en el paladar duro.
Raíz o bucofaringe (base de lengua): inspecciónese la raíz o base de lengua y el resto de la bucofaringe auxiliándose del espejo bucal o faríngeo, previamente calentado por encima de la temperatura corporal, mientras tira con una gasa del vértice lingual hacia delante y abajo, con el dedo índice palpe la base de la lengua y el resto de la orofaringe con un movimiento en U. Debe identificar aquí las siguientes estructuras: amígdalas palatinas y faríngeas, vegetaciones linfoideas de la base de la lengua.
Examen del cuello.
El estomatólogo puede realizar la palpación por delante o por detrás del sujeto o paciente, este se puede encontrar acomodado en un sillón dental o en cualquier sitio, nos situamos de frente y a un lado del paciente, a quien le hacemos inclinar la cabeza a su izquierda , hasta obtener la mayor relajación muscular, para facilitar esta maniobra podemos colocar muestra mano izquierda en su cabeza para llevarla al lado deseado, a la vez que comenzamos la palpación con nuestra mano derecha, al igual que el examen bucal la técnica exige un orden riguroso en la exploración, por lo que sugerimos:
Comenzar por la cadena submandibular del lado derecho, palpando minuciosamente los tres subgrupos que la forman, después con la misma forma palpamos la cadena yugular interna, la espinal accesoria y la cervical transversa, y los grupos submentoniano, geniano, parotídeo, mastoideo y occipital, la maniobra se repite en el mismo orden en el lado derecho del paciente para lo cual invertimos la posición de nuestras manos. Las glándulas salivales se palpan con la misma sistemática, en la submandibular puede usarse la palpación bimanual.
Es importante recordar que los linfoganglios, al igual que las glándulas salivales, no son visibles ni palpables en estado de normalidad.
Técnica de exploración.
Sin olvidar que se pueden encontrar patologías primitivas, tanto inflamatorias, neoplásicas benignas o malignas, el objetivo fundamental del examen del cuello es la exploración de los grupos y cadenas ganglionares
Cadena submandibular: paralela al borde inferior de la mandíbula, recibe el drenaje linfático del labio inferior, mejilla, encía, suelo de boca, lengua bucal y glándula submandibular y sublingual.
Cadena yugular interna: sigue el trayecto de la vena yugular interna, recibe el drenaje linfático de fosas nasales, faringe, oído, amígdala, lengua, paladar, glándulas salivales y tiroides.
Cadena espinal accesoria: acompaña al nervio espinal, recibe el drenaje linfático de la nasofaringe, y secundariamente de otros grupos y cadenas.
Cadena cervical transversa: acompaña a los vasos cervicales transversos, no recibe drenaje directo de la boca, pero puede recibir secundariamente el drenaje a partir de otras cadenas o grupos.
Grupo submentoniano: situado sobre el músculo miloideo, recibe el drenaje linfático del mentón, labio inferior, mejilla, encía, suelo de boca y la punta de la lengua.
Grupo geniano: es un grupo superficial que sigue el curso de los vasos faciales y drena en los ganglios submandibulares.
Grupo parotideo: acompaña la glándula del mismo nombre, recibe el drenaje linfático de varios sitios de la piel de la cara y del labio superior, carrillo, nariz y parótida.
Grupo mastoideo y cervical: tiene poca importancia en el drenaje inicial de las lesiones de la boca.
Autoexamen del complejo bucal.
AECB es una maniobra de gran utilidad y complemento de todo programa de detección del cáncer bucal. Para el adiestramiento de la población es necesario contar con facilitadores que instruyan a la comunidad a través de charlas y demostraciones prácticas, carteles y esquemas que describan la técnica del AECB.
Si a través de este tema logramos introducir a los maestrantes conocimientos sobre las lesiones y estados premalignos y el cáncer bucal, si logramos estimularlo para poner en práctica en la comunidad estas herramientas de trabajo, con el propósito de la prevención y detección del cáncer bucal a través de su divulgación y actuación como estomatólogo .Todos nos sentiremos satisfechos, lo que concibieron la maestría los estomatólogo y la comunidad.
BIBLIOGRAFIA.
Organización Panamericana de la Salud Clasificación Internacional de Enfermedades aplicadas a la Odontología y la estomatología 3era ed Washington DC OPS 1997
Bagan S. Medicina Oral Lesiones y Estados precancerosos de la mucosa oral 1993 Cap 16 :166-174
González M Lesiones precancerosa de la mucosa bucal RCOE 1997 Vol2 No 8 599-617
Main JP Actinic Cheilitis and Carcinoma Of the lip .J. Clinical 199460:113-120
Garcia –Pola Vallejo MJ. Gonzalez Garcia M. Tatenil Armaiz P. Precancerous lesions (oral Leukoplakia and lichen planus) in the geeriatric patient) Aten Prim 1997, 20(1);41-44
ShuiMN, Chen TH. Chang SH, Hahn LJ Rish Factors for Leukoplakia and malignant transformation to oral carcinoma: a Leukoplakia cohort in Taiwan Br J Cancer 2000, 82(11):1871-1874.
Hashibe M, Sankaranarayara R , Thomas G Kuruvilla B. Mathew B. Alcohol drinking , body mass index and the risk of oral leukoplakia in an indian population , Int J Cancer 2000,88(1) 129-134
Onofre MA Sosto MR, Navarro CM Motta ME, Turatti E Almeida RT Potentially malignant epithelial oral lesions: Discrepancies between clinical and histological diagnosis. Oral Dis 1997:3(3): 148-152
Axell, Guppta, Hansen, Silverman Diagnostic and therapeutic problems of oral precancerous lesions. Int J. Oral Maxilofac Surg. 1993 15 :790-798
Sciubba JJ. Oral Leukoplaquia Crit Rev Oraal Biol Med 1995:6(2) :147-160
Zakrzewska. Jy col Proliferative , verrucosa leukoplakia OOO 1996 :82:396-401
OMS Conclusiones del Simposio Internacional sobre lesiones blancas de expertos citados por la OMS Upsala Suecia Mayo 1994 18-21.
Murrah VA Proliferative verrucous leukoplakia and verrucous hyperplakia ann Otolaryngol.1994: 103:660-663
Bagan S. Medicina Oral Lesiones y Estados precancerosos de la mucosa oral 1993 42:766-744.
Chen YK Evaluation of glutathiones S trasferase activiy in human bucal epitheliaal dysplasias and squamous cell carcinomas Int Oral Maxilofac Surg 1997 ; 26 :205 –209
Dickenson. Screening for syphilis in patients with carcinoma of the tongue British J. Of Oral Maxilofaac Surg 1995; 33: 319-320
Marley JJ Management of potentially malignant oral mucosa lesion by consultant UK oral aand maxillofacial Surgeons Brish Jof Oral and maxillofaac Surg 1996: 34-28-30
Santana Garay. JC Prevención y diagnóstico del cáncer bucal. Editorial Ecamed La Habana 2002.
Organización Mundial de la Salud. Prrogramas Nacionales de Prevención del Cáncer Bucal, OMS Ginebra, 1995.
Fabian , M.C.ET, al “Tabaco, Alcohol oral cáncer “ Otolaringol 125:88 1994.
21. Santana Garay J.C. El estomatólogo en la detección del carcinoma bucal. Centro Nacional de Ciencias Médicas
22. Ashberg A , Boffeta P, Winlelman R et al. Tabacco smoking. Alcohol drinking and cancer of the oral cavity and oropharinx Among US veterans. Cancer: 1993; 72: 1369 1375