HOSPITAL GINECOBSTÉTRICO RAMÓN GONZÁLEZ CORO.
Dr. Roberto Guzmán Parrado (I), Dra. Aimé Festary Casanovas (II), Dra. Ana Mari Sanabria (II), Dr. Alfredo Nodarse Rodríguez (III), Dr. Reimundo Capote Arce (III).
La prematuridad constituye un problema de salud mundial que afecta tanto a la sociedad como a la economía de cada país, a pesar de los progresos alcanzados en los últimos años en la medicina materno perinatal, para incrementar su supervivencia. Cuando se analizan las tasas de nacidos vivos prematuros, oscilando entre un 6 a un 10 % de todas las gestaciones, aunque en los dos últimos decenios ha experimentado un aumento progresivo (1).
El incremento de la prematuridad se ha producido a expensas de los prematuros extremos, aumentando el nivel de riesgo neonatal, la morbimortalidad y demanda de servicios sanitarios obstétricos y perinatales.
Entre los factores que pueden explicar este incremento están: el importante aumento experimentado por las gestaciones múltiples, la mayor utilización de la ecografía para la datación gestacional, mayor supervivencia, mayor registro de los prematuros menores de 26 semanas y el incremento de las intervenciones obstétricas en los servicios de medicina materno fetal, así como mayor edad de las primíparas (2).
La OMS, según las tasas de prematuridad reportadas, espera cerca de 14 000 000 de partos pretérminos al año. En Europa las tasas se han elevado en los últimos años y en las últimas 3 décadas casi se han duplicado, hasta alcanzar indicadores entre 7 y 8 % en algunos centros (3). En nuestro continente el comportamiento es diferente, así Argentina reporta tasas de 9,3%, Uruguay de 8,7% y Chile en 5 %, similares a Europa (2, 3), aunque en los países en vías de desarrollo puede alcanzar hasta un 20% (4).
En Cuba, aunque la tendencia es al aumento, la incidencia continúa por debajo del 3% del total de nacidos vivos, resultado de las acciones preventivas. En nuestro hospital entre los años 2000 y 2010, la incidencia del pretérmino extremo constituyó el 1% del total de nacidos vivos con una sobrevida alrededor del 82% (5).
La importancia clínica de la prematuridad radica en su influencia sobre la mortalidad perinatal total, así como sobre la morbilidad perinatal e infantil, condicionando más de un 70% de la mortalidad neonatal precoz, y en su conjunto el 69% de la mortalidad perinatal (4). Por otro lado, constituye la principal causa de muerte en el primer mes de vida, la segunda causa de morbilidad fetal o neonatal son las malformaciones congénitas (6,7).
Su prevención consiste en la detección precoz del riesgo de parto prematuro, antes de que aparezcan los síntomas. En este escalón se incluye el sistema de cribado incluyendo parámetros clínicos (historia obstétrica) y parámetros ecográficos y/o bioquímicos en sangre, saliva y secreciones cervico-vaginales. Un sólo marcador no puede predecir por sí solo todos los partos pretérminos, la combinación de marcadores se prefiere para identificar a la población con alto riesgo de parto pretérmino (8).
Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre ellos se destaca la ecografía transvaginal y métodos bioquímicos como la fibronectina o la detección de IGFBP-1 (9). La presencia de fibronectina en secreciones cervico-vaginales constituye una prueba directa de cambios patológicos en la interface corio-decidual y su detección entre las 21 y 37 semanas se ha asociado a un riesgo incrementado de parto pretérmino (9, 10).
Por su bajo coste y fácil aplicación, en nuestro centro se utiliza la medición de la longitud cervical a través de la ecografía transvaginal como la exploración complementaria de primera elección. Esta técnica es objetiva, documentable y aporta información del estado del cérvix, tiene una mínima variabilidad interobservador siendo poco invasiva y más precisa que el tacto vaginal para la predicción del parto pretérmino (11, 12).
La tendencia en los últimos años ha sido actuar en la identificación de los factores de riesgos, para establecer medidas o estrategias de prevención (13). Uno de esos métodos ha sido el pesario vaginal. Su objetivo es el de sostener el cuello uterino en embarazos únicos o múltiples con insuficiencia cervical (14).
El parto pretérmino constituye una entidad patológica en obstetricia y su manejo es fundamental en el pronóstico de la gestación, por cuanto es importante la conducta médica a realizarse, debido a la importancia que cobra la edad gestacional, y a la supervivencia del producto.
Según la clasificación sugerida por Lumley J (15) (referida a la maduración fetal respecto a las semanas de gestación), para la prematuridad se distinguen varias categorías en función de la supervivencia, expectativas de salud a mediano y largo plazo, y en el consumo de recursos sanitarios.
· Prematuridad extrema: parto < 28.0 semanas de gestación (5% de los partos pretérminos)
· Prematuridad severa: entre 28.1-31.6 semanas (15% de los partos pretérmino).
· Prematuridad moderada: entre 32.0-33.6 semanas (20% de los partos pretérmino).
· Prematuridad leve: entre les 34.0-36.6 semanas (60% de los partos pretérmino).
Honest y cols. (16) realizaron una revisión sistemática mostrando que la ecografía transvaginal es útil para identificar a las mujeres que tienen alto riesgo de parto pretérmino tanto en embarazos simples como múltiples. Otros autores (17) han mostrado igualmente que la medición de la longitud cervical puede predecir el parto pretérmino en gestantes que presentan clínica de amenaza de parto pretérmino, permitiendo así realizar la diferenciación entre las falsas amenazas de los episodios verdaderos.
Desde el punto de su fisiopatología, la ocurrencia del parto pretérmino es resultado de una serie de fenómenos diferentes que tienen como efector final el desencadenamiento de contracciones uterinas regulares, antes del término siendo las mismas capaces de producir modificaciones progresivas cervicales que de no inhibirlas o frenarlas terminarían provocando el parto (18).
De hecho, estos recién nacidos tienen un mayor riesgo de problemas de crecimiento y desarrollo, problemas médicos crónicos en la vida adulta (asma, diabetes, anemia, epilepsia, artritis, alteraciones músculo-esqueléticas, trastornos bipolares) y una tasa de ingresos hospitalarios durante el primer año de vida más elevada que los nacidos a término, de ahí que todo esfuerzo para minimizar su prevalencia tendrá un impacto importante (7,8).
Isquemia útero placentaria: esta condición es demostrada por ultrasonografía doppler de las arterias uterinas, donde se evidencia un aumento de las resistencias periféricas y vaso espasmo en la circulación, se ha relacionado con el parto pretérmino en el 30 % de los casos aumentando su riesgo 5 veces. La hipótesis se basa en que se generan mediadores paracrinos que desencadenaría la actividad contráctil del útero (18).
Infección intraamniótica: juega un rol fundamental en el parto pretérmino, alrededor del 12% de las pacientes con amenaza de parto pretérmino y membranas integras presentan infección ovular, demostradas por cultivo de líquido amniótico (22). Se define la corioamnionitis como la inflamación aguda de las membranas ovulares de origen infeccioso, que se acompaña de la infección del contenido amniótico (feto, cordón y líquido amniótico) (19).
De un 10 a un 15% de las pacientes con trabajo de parto pretérmino tiene un cultivo positivo en líquido amniótico (20). La infección intramniótica ocurre entre el 30 y el 50% de las pacientes con rotura prematura de membranas (RPM), siendo más frecuente en aquellas que iniciaron espontáneamente el trabajo de parto y en pacientes con oligoamnios (19,21).
Sobredistensión uterina: la sobredistensión uterina se produce a partir de la semana 32 y una mayor incidencia de RPM (21). Las gestaciones multifetales de mayor orden tienen un riesgo aún mayor de prematuridad, incluyendo en ellas las conseguidas mediante técnicas de reproducción asistida de alta tecnología. En casos de malformaciones que provocan polihidramnios, el parto puede producirse antes del término por los efectos de la sobredistensión uterina y la presión excesiva sobre las membranas y el cérvix (22).
Factores genéticos: Actualmente, algunos autores(23) refieren que se producen interacciones entre los genes y el ambiente cuando el riesgo de los individuos expuestos tanto al genotipo como a un factor ambiental de enfermarse es mayor o menor que el preestablecido debido a la exposición aislada al genotipo o al ambiente Macones y cols. (24) sugirieron que la interacción entre los genes y el ambiente predisponen al desarrollo de este suceso. Manuck y cols. (25) reportaron que el alelo y la frecuencia del haplotipo de los receptores de la progesterona en humanos, fueron diferentes para las pacientes con parto pretérmino y aquellas que presentaron parto pretérmino e historia familiar del mismo.
Estrés: las situaciones estresantes crónicas pueden llegar a erosionar la resistencia personal o la capacidad de resistencia de las personas, dados su nivel de autoestima, optimismo y su confianza. Cuando esto ocurre, se elevan los niveles de la hormona liberadora de corticotropina con acciones directas en el útero y cérvix, facilitando el parto pretérmino (15).
Hemorragia vaginal: la pérdida hemática vaginal no relacionada con desprendimiento prematuro de placenta normo inserta ni con placenta previa es un antecedente común en los casos de parto pretérmino y bajo peso al nacer. La metrorragia del primer trimestre se asocia a un riesgo doble de parto pretérmino, incrementándose todavía más cuando se presenta en el segundo o tercer trimestre. Los estudios disponibles sugieren que la hemorragia vaginal es un signo con una sensibilidad pequeña, pero con un alto valor predictivo positivo de amenaza de parto pretérmino (6).
Insuficiencia Cervicouterina: es una de las causas más comunes de parto pretérmino espontáneo; sin embargo, su diagnóstico exacto está lejos de estandarizarse. El diagnóstico a menudo se basa, de forma retrospectiva, en la historia clínica y la exclusión de otras causas de parto prematuro (26).
Un cuello uterino corto, un cuello uterino dilatado, protuberancias de membranas o desgarros del cuello uterino detectados por un examen clínico durante el embarazo indican insuficiencia cervicouterina. Se ha sugerido que un cuello uterino corto (menos de 25 mm a las 20 semanas de gestación) detectado por ecografía durante el embarazo, o la tunelización durante el segundo trimestre o a comienzos del tercero son signos de insuficiencia cervicouterina (13, 27).
Para la prevención del parto pretérmino se han postulado diferentes métodos de prevención: la identificación y tratamiento de las infecciones cervico vaginales, bacteriuria asintomática y enfermedad periodontal (24); el cerclaje cervical; el pesario cervical; y, el uso de progesterona (28).
Progesterona: En los últimos tiempos se ha intentado determinar el papel de la progesterona como sustancia capaz de disminuir de manera significativa la incidencia del parto pretérmino en pacientes de alto riesgo (28,29).
Nicolaides y cols. (30) observaron con el uso de la progesterona una reducción del 44% de la prematuridad antes de la semana 34 en pacientes con cérvix entre 12 - 15mm, sin variación en la morbilidad ni en la mortalidad perinatal.
Cerclaje cervical: una de las diferentes estrategias de tratamiento para la insuficiencia cervicouterina, es una técnica invasiva que requiere anestesia y tiene complicaciones, incluida hemorragia, infección y pérdida del embarazo. Una revisión sistemática informó que el cerclaje electivo tiene un efecto significativo para prevenir el parto prematuro espontáneo antes de las 34 semanas de gestación (31).
El cerclaje profiláctico se ha utilizado sobre todo en gestantes con antecedentes de abortos en el segundo trimestre, partos pretérminos o con otros factores de riesgo como un cérvix corto medido por ecografía transvaginal. Sin embargo, genera morbilidad ya que aumenta el número de ingresos hospitalarios, la tocólisis, el riesgo de RPM y de corioamnionitis (28, 31).
Pesario cervical: anillo de goma, plástico, o más reciente de silicona, que se coloca alrededor del cuello uterino, puede plegarse y ser insertado sin dolor, además de ser resistente a la esterilización, la cual puede ser mecánica y con soluciones químicas desinfectantes (13, 14). Con diferentes diámetros, el externo que varía de 65 mm a 70 mm, así como una altura en su curvatura de 17 mm, 21 mm, 25 mm y 30 mm. El diámetro interno es para todos los modelos de 32 o 35 mm. Siendo los modelos más altos los aconsejables para los casos severos o mujeres de mayor contextura física (32, 33).
El pesario cervical se ha probado para el tratamiento de la insuficiencia cervicouterina desde la década de 1950. Podría cambiar la inclinación del canal cervical dirigiéndolo hacia la pared posterior, de esta forma, el peso de la gestación se desplazaría hacia el segmento anterior pudiendo prevenir la dilatación cervical e incluso la RPM (32, 33).
Arabin y cols. (33) publicaron que la colocación de pesario en los casos de cérvix corto detectado ecográficamente en gestaciones de riesgo, disminuían la tasa de prematuridad tanto en embarazos simples como múltiples en casos de cérvix < 25mm. El pesario cerclaje es relativamente no invasivo, no depende del operador, es fácil de usar, no requiere anestesia, puede usarse en el ámbito de consultorios ambulatorios y se extrae fácilmente cuando es necesario (32, 33,34).
Considerando la importancia de la prematuridad y de sus medios de prevención deben continuar desarrollándose líneas de investigación al respecto para contribuir a la reducción de la misma y del riesgo de estos recién nacidos a presentar futuras complicaciones.
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