Actualización en Perinatología.
Trabajo de parto: Fisiología y Alteraciones disfuncionales.
Autor: Dr. Roberto Guzmán Parrado.*
*Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asistente. Master en Atención Integral a la Mujer. Facultad Manuel Fajardo.Hospital Ramón González Coro. La Habana. Diciembre de 2013.
El parto es un proceso fisiológico que consiste en la aparición de contracciones rítmicas y progresivas que producen el borramiento y dilatación del cuello uterino, permitiendo el descenso del feto por el canal del parto, para expulsarlo finalmente a través de conducto genital al exterior, junto con los demás productos de la concepción. (Placenta y membranas ovulares)
División Funcional del Trabajo de Parto
El proceso del parto se divide en dos unidades funcionales, la primera División de Dilatación cervical y la segunda División Pélvica, de descenso y expulsión del feto. Este proceso está apoyado en un concepto que es físico mecánico, basado en la existencia de una fuerza generada por las contracciones uterinas que propulsan el feto venciendo una resistencia que se le opone, en este caso el cérvix y las fuerzas antagonistas del canal del parto.
Los elementos y fuerzas que interactúan sincrónica y adecuadamente durante el trabajo de parto son cuatro (4):
1. El canal o conducto (pasaje) del parto formado por las partes blandas y óseas de la pelvis materna.
2. El feto (pasajero u objeto del parto).
3. La placenta.
4. Las contracciones que permiten la expulsión (motor del parto).
A partir de los estudios publicados por Friedman (1978), se reconocen que antes de producirse la dilatación franca ocurren una serie de fenómenos que afectan la dinámica uterina y que acortan y borran el cérvix. Friedman afirmó que las características clínicas de las contracciones uterinas, es decir, frecuencia, intensidad y duración, no pueden ser consideradas como indicadores confiables de la progresión ni la normalidad del trabajo de parto…Salvo por la dilatación cervical y el descenso fetal, ninguno de los rasgos clínicos de la paciente es útil para evaluar la progresión del trabajo de parto. La curva de dilatación cervical observada durante el trabajo de parto normal presenta una configuración sigmoidea y la del descenso principalmente en la división pélvica es hiperbólica.
A su vez esta primera unidad funcional de la dilatación cervical se divide en una fase latente o preparatoria y otra llamada fase activa. Esta fase activa se subdivide en una etapa de aceleración, otra de máxima pendiente y una tercera de desaceleración. Una vez completada la dilatación del cuello uterino (10 cm o más) comienza el segundo estadio del trabajo de parto a partir del cual el único indicador de la evolución del trabajo de parto es el descenso progresivo de la parte de la presentación fetal.
Periodo de preparación o fase latente del trabajo de parto.
Se inicia con contracciones uterinas que producen borramiento cervical, en tanto que en el miometrio, sobre todo a nivel biomolecular y estructural, ocurren modificaciones destinadas a procurar una adecuada orientación, polarización y coordinación de las contracciones, haciéndolas eficaces para conseguir una progresiva y continua dilatación cervical y vencer la resistencia del suelo pélvico.
La duración de la fase latente es variable y está sujeta a cambios provocados por factores exógenos y su duración afecta en escasa medida la evolución ulterior del trabajo de parto. Por consiguiente, la fase latente comienza como describimos anteriormente, con la percepción materna de las contracciones uterinas regulares acompañadas de dilatación cervical progresiva, aunque lenta, expulsión de flemas mucosas (limos) o tapón mucoso, además de caracterizarse clínicamente por disminución de la altura uterina y de poder coexistir con síntomas difusos como diarreas, vómitos, sudoración, edemas, dolor en bajo vientre y región lumbar. Dándose por terminada la misma cuando la dilatación alcanza de 3 a 4 centímetros, este umbral puede ser útil desde el punto de vista clínico porque define los límites de la dilatación cervical, entre la finalización de la fase latente y el inicio o comienzo de la fase activa de la dilatación del trabajo de parto.
La alteración de esta fase está dada por su prolongación. Friedman y Sachleben (1963) definieron la fase latente prolongada como aquella que supera las 20 horas de duración en la nulípara y las 14 horas en multíparas, correspondiendo estos valores a periodos de máxima duración (95 percentil).
Entre los factores que inciden en la prolongación de la fase latente del trabajo de parto figuran:
- La sedación.
- La analgesia de conducción excesiva.
- Las malas condiciones cervicales (cérvix largo, grueso, posterior y cerrado).
- Falso trabajo de parto por contracciones irregulares e ineficaces.
Fase activa del trabajo de parto.
Según la curva de Friedman la primera subdivisión de la fase activa se conoce como aceleración, etapa corta, cuando culmina la fase latente e inicia verdaderamente el trabajo de parto alcanzando de 3 a 5 centímetros de dilatación durante la misma, lo cual es indicativo de la regularización de las contracciones (dinámica uterina útil) en frecuencia, intensidad y duración para esta inicial etapa. Una vez llegado a los 5 centímetros de dilatación comienza la etapa de pendiente máxima de dilatación en la cual puede ser indicativo en su inicio de amniorrexis artificial si no existe evidencia clínica y ecográfica de líquido amniótico disminuido u oligoamnios, es a partir de aquí (5 cm) hasta alcanzar los 8 centímetros en las siguientes 3 horas consecutivas, ya que las nulíparas dilatan a una velocidad normal mínima de 1.2 cm por hora y las multíparas a 1.5 cm por hora. Lo cual Friedman considera que esta etapa de pendiente máxima es un indicador adecuado de la eficacia global del motor de la máquina del parto (las contracciones uterinas). La tercera subdivisión conocida como de desaceleración va de los 8 cm, a la dilatación completa 10 cm y continua de forma invisible, la retracción las fibras musculares del anillo cervical de la dilatación, sobre el polo fetal de la presentación que se ofrece, para que con su avance lograr rebasarlo totalmente, en esta fase se inicia conjuntamente el descenso de la presentación (División Pélvica) y refleja esta tercera etapa ser un indicador en mayor medida de las relaciones feto pélvicas.
División pélvica:
Esta división se caracteriza porque en la misma ocurre el descenso, el cual comienza en el estadio más tardío de la dilatación activa, que se inicia con alrededor de los 8 cm en las nulíparas y se torna más rápido después de alcanzar dicha dilatación. Friedman subdividió los problemas de la fase activa en trastornos por prolongación y por detención. Además, definió la prolongación como una baja velocidad de la dilatación cervical menor a 1.2 cm/hora y para el descenso una velocidad normal a 1 cm/hora y en las pacientes multíparas como una velocidad de dilatación menor de 1.5 cm/hora y para el descenso menor de 2cm/hora. En cuanto al concepto de detención, llamó detención de la dilatación como un lapso de 2 horas sin cambios cervicales y a la detención del descenso como un lapso de 1 hora sin descenso fetal.
En su estudio comprobó que el 30% de las pacientes con prolongación presentaban una DCP y en un 45%en aquellas que desarrollaban detención, entre los factores que contribuyen a la prolongación y detención de la dilatación y el descenso son la sedación, la analgesia de conducción y la mal posición de orientación fetal(ejemplo occipito posterior persistente).
La conducta a seguir propuesta para los trastornos de prolongación fue un manejo expectante y para los relacionados con detención en ausencia de desproporción feto pélvica recomendaba el uso de oxitócica.
Segundo periodo:
Este periodo comienza cuando se completa la dilatación cervical y termina con la expulsión del feto, su duración promedio es de 50 minutos a 1 hora para nulíparas y de 20 minutos para las multíparas, pero también es sumamente variable para cada paciente de no haber afectación del bienestar fetal en esta etapa.
Es importante mencionar que en la división pélvica que ocupa la última subdivisión de la fase activa y todo el segundo periodo ocurre la mayor parte de los movimientos fetales de encajamiento, flexión, orientación y rotación (mecanismos del parto) los cuales son necesarios para que el feto pueda atravesar el canal del parto. En vista de los requerimientos mecánicos de estos movimientos fetales, resulta lógico que la desproporción entre el feto y la pelvis se ponga de manifiesto en el segundo periodo.
Hasta tiempos recientes existían normas para el manejo del segundo periodo que limitaban su duración. En nulíparas este periodo se limitaba a 2 horas y se extendía a 3 si se utilizaba analgesia regional. En las multíparas el límite era de 1 hora y se extendía a 2 en caso de uso de analgesia regional. La prolongación de estos límites de tiempo obligaba al obstetra a tomar una conducta más activa como abreviar el parto por medio de una instrumentación la cual podría ser precipitada al no haber afectación evidente del bienestar fetal, y de no ser posible realizar la misma, hacer la indicación de una cesárea por diagnóstico de descenso detenido de la presentación.
Todas estas fases de dilatación y descenso de la presentación, pueden graficarse en el conocido partograma para un buen seguimiento y diagnóstico oportuno de una disfunción del trabajo de parto, donde se trazan líneas de alerta y de acción para identificar cual periodo se está haciendo disfuncional y en consecuencia tomar una conducta apropiada y personalizada para cada caso.
Bibliografía consultada:
1. Pattinson, RC. Pelvimetry for fetal cpphalic presentations term (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000, CD000161.
2. F. Gary Cunningham. Norman F. Gant. Kenneth J. Leveno. Larry C. Gilstrap III. John C. Hauth. Katharine D. Wenstrom, En Williams Obstetricia, 21 Edicion 2002, Editorial Medica Panamericana S.A. Sección V. Capítulo 18. Distocia. Trabajo de parto anormal y Desproporción fetopelviana. Pág. 367 – 389.
3. Managing complications in pregnancy and childbirth, a guide for midwives and doctors, world health organization, geneva, 2003 pag S57-63.
4. Hinshaw, K, Simpson, S, Cummings, S, et al. A randomized controlled trial of early versus dlayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. BJOG 2008, 115:1289.
5. Kaergaard, H, Olsen, J Ottesen, B, Dykes, AK. Incidence andoutcomes of dystocia in the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset. Acta Obstet Gynecol Scand 2009, 88:402.
6. Wei, SQ, Luo, ZC, H, Fraser, WD.The effect of early oxytocin augmentation in labor:a meta – analysis. Obstet Gynecol 2009, 114:641.
7. Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología FECOLSOG, Texto de obstetricia y ginecología segunda edición 2010, capítulo 15, pág. 92- 98.