Una visión psicológica del asma bronquial 
Nora Koszer. 
* Médica Especialista en Psiquiatría. * Psicoanalista – Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). * Miembro de la Asociación de Psiquiátras Argentinos (APSA ). * Coordinadora del Comité Psique de la Asociación de Asma, Alergia e Inmunología de Buenos Aires (AAIBA). * Coordinadora del Area de Tratamientos de la Asociación Argentina de Estudio y Prevención del Estrés (AAEPE).
E–mail : nkoszer@intramed.net.ar [1] / nkoszer@UOLE.COM Tel: (5411) 4774-8658 / (5411) 4775-1422 Paraguay 5054 Piso 5 Dto. 10. Buenos Aires (1425), Argentina.
PALABRAS CLAVE: Asma bronquial, estrés psicológico. 
(KEYWORDS: PSYCHOLOGICAL STRESS- BRONCHIAL ASTHMA-)Resumen: Desde la antigüedad se ha reconocido que el paciente asmático sufre un padecimiento psicosomático, donde los aspectos emocionales juegan un papel relevante. Parto desde una concepción etiopatogénica multicausal del asma bronquial, donde una predisposición genética eclosiona ante múltiples estímulos precipitantes, dentro de los cuáles se incluyen los de origen psicológico. El objetivo del presente trabajo es hacer una revisión de los factores de origen psicológico que intervienen en el desencadenamineto, la evolución, el mantenimiento y la recuperación de esta enfermedad, incluyendo en este análisis al paciente y su entorno. Comprenderemos la problemática desde las propuestas de las escuelas psicoanalítica, cognitivo conductual y sistémica Recorreremos los temas del estrés psicológico, la ansiedad, los mecanismos de sugestión, el desarrollo temprano, los condicionamientos emocionales, la psicopatología reaccional, los rasgos de personalidad característicos, la familia, otros vínculos, el ambiente socio, económico,cultural circundante y otros más.
Abstract From the antiquity it has been recognized that the emotional aspects play a important paper in bronchial asthma. The aim of the present work is the study of the psychological factors involucred in asthma, including in this analysis the patient and their environment. We will understand the problem from the psychoanalytical , the cognitive behavior and systemic schools.
CONFERENCIA El asma bronquial fue considerada desde la antigüedad una enfermedad psicosomática por el reconocimiento de la relevancia de los factores psicológicos en juego. Fue descripta por Hipócrates en el siglo IV antes de Cristo, en el siglo II de nuestra era Arateus, realizó una descripción en términos de enfermedad psicosomática y más tarde, en el siglo XII, Maimónides publicó su Tractus contra passionem astmatis, dando una definición de este trastorno en términos claramente psicológicos. En la bibliografía es citado un caso clinico del Dr. Mackensi, de 1886 donde relata que una mujer tenía crisis asmáticas desencadenadas por el perfume de las rosas, él le presentaba una rosa de papel y esto era suficiente para provocar la crisis. En este ejemplo ya vemos, como intervienen los componentes de la sugestión y los condicionamientos psicológicos en estos pacientes.
Asma: proviene del latín asthma y del griego jadeo. Por su etimología el término indica solamente respiración difícil y en este sentido sería sinónimo de disnea. El asma tiene una definición imprecisa, el mayor consenso logrado es considerarla como una inflamación de las vías respiratorias, con absoluta certeza es que el asma siempre afecta al sistema respiratorio. En las definiciones de asma lo que más se describe son los síntomas: tos seca, rigidez del pecho, sibilancia espiratoria y sensación de ahogo. Para otras definiciones se toman las causas desencadenantes como son los factores genéticos, las sustancias alergénicas, problemas ambientales , psicológicos , etc. el asma escapa a todo intento de clasificación, porque son muchos los factores en juego, además los factores psicológicos suelen interactuar con los factores físicos y con esto se complejiza la condición.
Podríamos decir que el asma bronquial es un trastorno obstructivo de las vías respiratorias, caracterizado por la limitación de flujo aéreo, la reversibilidad espontánea ó terapéutica completa ó parcial de ésta limitación del flujo y la hiperreactividad bronquial, entendiéndose por tal un aumento de la respuesta broncoconstrictora a una serie de estímulos, es una contracción exagerada del músculo liso bronquial producida por la inflamación que se produce en el epitelio bronquial. Completa la tríada el trastorno inflamatorio crónico de la pared bronquial, con infiltrados de células inflamatorias de distintos tipos. Significa que hay edema, vasodilatación y crecimiento de capilares y fibras nerviosas a lo largo de toda la vía aérea. Esta movilización y actividad de múltiples elementos biológicos y químicos da como resultado , un engrosamiento de la pared con disminución de la luz bronquial y un proceso continuo de injuria y cicatrización que puede ocasionar fibrosis intraparietal, hallazgo casi constante en los pacientes asmáticos. El sustrato bioquímico, está constituido por un gran número de sustancias reguladoras de estos procesos que están en constantes investigaciones y descubrimientos y que nos dan una visión del concierto biológico que subyaces a la clínica del asma.
Además del aparato respiratorio y del sistema inmunitario, están involucrados el sistema endocrino y nervioso, especialmente el neurovegetativo. El cuadro clínico puede ser continuo o paroxístico, ocasiona una disminución variable de la función respiratoria , que puede llegar a un estado de asfixia con amenaza de muerte, La mortalidad ronda alrededor del 5 % de los casos En síntesis, es una enfermedad de origen multifactorial donde se intrincan e intervienen factores genéticos, inmunológicos, infecciosos y psico-socio- ambientales.
Los aspectos psicológicos están ubicados en la etiopatogenia y en la resolución de la enfermedad. Dentro del origen , obran como factores desencadenantes que unidos a la predisposición genética hacen que eclosione el trastorno. Hay estudios que informan que el 37 % de los casos fueron desencadenados por estos factores , especialmente el estrés Psicológico. Como patogenia, los factores psicológicos pueden alterar la morbilidad, provocando broncoconstricción y vasodilactación. Se acepta un papel en cuanto al mantenimiento de la enfermedad, en la línea de la “teoría del psicomantenimioiento psicológico (Kinsman, Dirks y Jones, 1982 ). Esta teoría postula que las variables psicológicas , sociales y conductuales pueden mantener y agravar la enfermedad física. Las variables psicológicas como todas las demás pueden ser antecedente, consecuente ó mantener una relación circular.
Donde se encuentran asma y psiquis en el campo de las emociones. Hay múltiples estudios que afirman que los asmáticos experimentan mayor emoción negativa como media que sus iguales sanos (Leherer,Isemberg y Hochron,1993 ), lo que no podemos saber si esto es resultado de sufrir asma o por lo contrario, es sufrir asma debido a la mayor emoción negativa (Creer,1993). El asma es una enfermedad que afecta a 100millones de personas en el mundo, no se sabe porque aumentan los casos año a año. Es la patología respiratoria crónica más frecuente en niños y adolescentes, con grandes variaciones entre los distintos países. La media de prevalencia es del 10 % de la población. El 80 % desarrolla los síntomas antes de los 5 años y un 30 % antes de los 2, de ellos el 40 % antes del año. Es más frecuente y severa en varones, llegados a la pubertad la frecuencia se empareja. En el 70 al 90 % de los niños el cuadro remite entre los 10 y los 15 años, en la adultez la recidiva es del 30 %, podemos decir que el promedio de cura del asma infantil ronda el 50 %. Es la causa más común de ausentismo escolar, y de consultas de emergencias y hospitalización en niños. Los factores de riesgo de padecerla se dan en niños con eczema y alergias alimentarias previas. Antecedentes de Familiares asmáticos. Bebés prematuros con lesiones e infecciones pulmonares.
Las causas desencadenantes asociadas a la predisposición genética que provocan las crisis asmáticas son : Irritantes como el humo, los productos de limpieza y los perfumes. Alergénos como el polen de las plantas, el polvo del hogar, hongos, pelos de animales , etc. El estrés emocional, por situaciones traumáticas como pérdida o abandono de alguno de los padres, violencia familiar, y otros. Infecciones respiratorias, resfríos, influenza, etc. Los cambios de temperatura.
El asma bronquial es una prioridad social y sanitaria mundial, en la actualidad el proyecto de más difusión es el ISAAC: Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia, que Abarca 56 países, con 155 centros en lños cinco continentes, se estudia a través de encuestas escritas y videocuestionarios. De este modo las lineas actuales de investigación se encaminan en dos direcciones y, en casi todos los trabajos, complementarias: la busqueda de los genes que determinan el asma y la valoración de los factores de riesgo que determinan cúando y de que manera se desencadena el cuadro.
El interés de la Psicología en los pacientes asmáticos abarca:
- LA EXPLICACION DE LOS ACCESOS
- LA EVALUACION DE LOS DISTINTOS FACTORES INTERVINIENTES : FACTORES EMOCIONALES , donde se incluyen a las - Emociones intensas como desencadenantes. - Respuestas emocionales que ayudan a cronificar la sintomatología. - Respuestas emocionales secundarias a las crisis.
- CARACTERÍTICAS DE PERSONALIDAD DEL ASMÁTICO Y SU FAMILIA
- MODALIDADES DE AFRONTAMIENTO EN SITUACIONES ACTUALES
- Y LA BÚSQUEDA DE RECURSOS TERAPEUTICOS
Algunos autores opinan que el asma se desencadena al principio por mecanismos alérgicos, pero luego se manifiesta como reacciones condicionadas relacionadas con conflictos emocionales. Los aportes sobre el tema provienen de distintas fuentes y hay gran cantidad de bibliografía, aquí sólo voy a desarrollar algunas hipótesis y hallazgos provenientes de las Escuelas : Psicoanalítica, Cognitivo – Conductual y Sistémica. El Psicoanálisis tiene el mérito de ser el primer enfoque psicológico organizado que ha tratado de desentrañar el problema. Freud, a través de sus teorías de la angustia y del trauma psíquico, nos permite comprender el funcionamiento del aparato psíquico, cuando aparece la experiencia emocional aguda y traumática de la opresión torácica junto con las sensaciones de ansiedad, ahogo, asfixia y muerte. A veces se puede entender el acceso asmático como la conversión de un conflicto psicológico y otras como la somatización de una angustia desbordante que derrumba las defensas yoicas del sujeto. Desde la década del 40, numerosos autores han trabajado el tema, sólo por mencionar a algunos como Alexander y French, Weizsaecker, Racker, Winnicott, Liberman, Malher, Ajuriaguerra, Pierre Marty, Gaddini, Cárdenas, Berenstein, Fenichel, Alí, etc.....
En síntesis las teorías psicoanalíticas intentan comprender al paciente asmático como portador de conflictos infantiles no resueltos, especialmente los referidos a las vicisitudes de la díada madre- hijo. El factor emocional básico del niño asmático es un conflicto entre el deseo de mantenerse dependiente y así ser aceptado por su madre, y un deseo de afirmación y progresiva independencia que lo llevaría al riesgo de rechazo maternal. Ella mantiene una actitud ambivalente hacia su hijo con conductas sobreprotectoras e invasoras que tienden a compensar la falta de sostén maternal adecuado. Algunos autores dicen que la crisis asmática es el llanto reprimido ó el grito reprimido de llamado a una madre que se teme porque puede abandonar.
Se concuerda que el niño crece en un medio de inestabilidad afectiva. Se ha comprobado la mejoría clínica cuando hay un cambio de ambiente, aún en pacientes difíciles , refractarios a los tratamientos. Las situaciones emocionales que más a menudo provocan una crisis son el enojo, el temor y toda amenaza de separación ó pérdida. En los diferentes trabajos se describe a menudo la presencia de depresión en la madre ó en el niño, con duelos familiares no elaborados; también se observó una alta frecuencia de madres dominantes, dependientes de su propia madre, controladoras, posesivas, intrusivas y abandónicas . Los padres de los asmáticos suelen estar ausentes o poco presentes en el vínculo con los hijos. A los pacientes se los describe como personas pasivas, con pobre comunicación, tercos, introvertidos, con inhibición de su agresividad , baja autoestima y síntomas de depresión. Las dificultades de separación y la presencia de duelos no elaborados en la familia podrían considerarse como “factores de riesgo” psicológicos que inciden sobre la Enfermedad Asmática principalmente en la infancia.
Las características y conflictos enumerados no son específicos o exclusivos del asmático, representan hallazgos de investigaciones teórico clínicas sobre el tema. También en algunos de estos pacientes, encontramos la llamada personalidad psicosomática ó infantil, caracterizada por pobreza imaginativa, sin ligazón con contenidos fantasmáticos, con escasa capacidad de soñar y simbolizar, en general tienen buen desarrollo intelectual, son sobreadaptados, son los niños que se comportan como grandes, luego de adultos siguen cumpliendo con las reglas formales de la vida, esmerándose en hacer progresos sociales y económicos, con escasa conciencia de enfermedad emocional, suelen pedir la consulta psicológica por indicación médica. Una vez desencadenada la enfermedad y transcurrida la ó las crisis , se pueden ver los efectos secundarios de ellas. Se observa:
1- Patología reaccional : es la aparición de sintomatología fóbica y / o histérica, por ej. fobias a los alergenos , necesidad de contar con el aerosol a mano, aparición de agarofobia ó sea la imposibilidad de estar solo, conversiones histéricas de dificultad respiratoria con el beneficio de manejar el ambiente.
2- Patología agravada por el asma, por.ej.: agravamiento de una depresión premórbida. aumento de la ansiedad cotidiana y de la frecuencia de crisis de pánico. Se ha comprobado que los asmáticos tienen niveles de ansiedad superiores a los de la población en general.
3- Cronificación de la patología psicosomática: esto significa que la persona se habitúa a expresar sus conflictos psicológicos a través de la descarga somática.
La escuela cognitivo –conductual, sostiene que si bien las crisis asmáticas estarían desencadenadas en principio por mecanismos alérgicos luego podrían funcionar como un reflejo condicionado Es importante para el éxito terapéutico tomar en cuenta los aspectos emocionales que se intrincan con los fisiológicos. Alguien a quien el olor de la nafta suele precipitar las crisis, está en el cine viendo una película donde un auto está en una gasolinera y tiene un acceso asmático. Se utiliza el concepto de condicionamiento clásico, que dice que inicialmente el miedo y la situación asmática constituirían una respuesta incondicionada a un estímulo nocivo. Así un estímulo neutro ( alérgeno) podría ir quedando condicionado y causando un estímulo emocional negativo (miedo) que quedaría condicionado al estímulo neutro. De esta manera el escenario empieza a ser más complejo, con elementos que luego por si mismos pueden desencadenar el proceso del ataque asmático . También el condicionamiento operante es útil para entender cómo la conducta asmática es reforzada, tal como sucede cuando se reduce la ansiedad por aumento de la protección materna En otras palabras, el ataque asmático puede iniciarse luego de una reacción alérgica a estímulos alérgenos, después de una serie de repeticiones y /o asociaciones, donde se suman componentes cognitivos, emocionales y conductuales, éstos pueden llegar por si mismos a desencadenar las crisis.
En el asma infantil, la relación madre-niño, suele aportar elementos emocionales que terminan provocando las crisis, por ej. Un niño dependiente con miedo a la separación y /o perdida afectiva de los padres, puede llegar a aprender mediante el condicionamiento operante que la crisis asmática implica una gran preocupación para su madre, y que así recibe más protección y más cercanía de ella, reduciendo el miedo a la separación y/o abandono, más tarde ante circunstancias ambientales o familiares amenazantes puede aparecer el broncoespamo. Es claro que una solicitud ansiosa de la madre y de excesiva atención contribuye a reforzar las crisis, la pasividad, la timidez , la baja autoestima empeorando el ausentismos escolar. La personalidad del asmático se va moldeando influida por la tensión emocional de la incertidumbre de la aparición de nuevas crisis, vive en un estado de alerta ante la terrible angustia que las acompaña, la posibilidad de la necesidad de internación, la discapacidad laboral y las consecuencias del ausentismo, el temor de perder el año escolar, etc. Todo ésto lleva a que se desarrolle una persona con sentimientos de inferioridad, introvertida y proclive a las neurosis por acumulación de traumas psíquicos.
La escuela sistémica, trabaja con la teoría familiar de los sistemas, que en esta problemática es importante, porque suele pasar que el intercambio afectivo familiar gire alrededor de la enfermedad. Postulan que : 1 - los síntomas individuales expresan una disfunción del sistema familiar, que en nuestro caso es vehiculizada por el paciente asmático. 2.- La enfermedad es utilizada por la familia para perpetuar la disfunción y lograr la homeostasis del sistema. La enfermedad a veces desequilibra a la pareja parental, los padres se angustian ante la dificultad respiratoria, puede aparecer insomnio en ellos por hipervigilancia ante el temor que el niño se despierte con sibilancias y ruidos respiratorios. La ambivalencia afectiva tanto de la madre, en el sentido de rechazo / Culpabilidad, como del hijo sumisión /independencia , origina una relación particular centrada en las crisis. En adolescentes y adultos asmáticos se observa la continuación de la misma conflictiva no resuelta, desplazada a otros vínculos y situaciones sociales.
Ante cada paciente tenemos que hacer una evaluación psicológica personalizada, mediante la entrevista clínico - psicológica complementada con instrumentos complementarios como los cuestionarios, las pruebas fisiológicas, etc. Buscamos conocer la personalidad, el estado clínico psiquiátrico, la historia vital, su situación actual , la detección de factores desencadenantes concretos, las consecuencias psicológicas de las crisis asmáticas en el paciente, en su familia y el entorno social. Con todo este material, formularemos un diagnóstico y diseñaremos una estrategia de tratamiento adecuada, eligiendo entre las múltiples posibilidades de abordaje que la disciplina psicológica nos ofrece , tales como la terapia individual, grupal, familiar, comunitaria, y muchas más. Al respecto Lazarus y Folkman dicen : “ ...resulta interesante que el hecho de que las terapias que parecen tener mayor influencia sobre el sujeto sean aquellas que son flexibles y polifacéticas o multimodales. No es sorprendente que cuando un tratamiento incluye más de una modalidad.....tenga mayor probabilidad de establecer procesos correctivos.”
El tratamiento psicológico del asma bronquial desde una óptica interdisciplinaria parte, en principio, de un acuerdo básico acerca de la forma de concebir a la enfermedad. La concepción policausal lleva al abordaje interdisciplinario con recursos terapéuticos integrados El terapeuta elige el tratamiento en función de cada paciente en particular. Pienso que la persona asmática, por su sintomatología tan alarmante, sea cuál fuere su edad, raramente puede ser aislada de su grupo familiar y social, por lo tanto es importante considerar esta cuestión a la hora de indicar alguna forma de tratamiento psicológico, especialmente en los niños. .Un plan integral para pacientes asmáticos dentro de una comunidad dada, debe integrar a Profesionales del área de salud, ciencias sociales y especialistas del medio ambiente . Además hay que considerar la colaboración de los padres, parejas, familiares cercanos, colegio, las asociaciones de enfermos, etc. A la recopilación de este material se le agregan los programas u otras medidas terapéuticas para mejorar la calidad de vida. Se considera a ésta última como la posibilidad de poder desarrollar una vida normal, carente de síntomas o con los menos posibles, con una función pulmonar también normal ó lo más aproximada a ella, sin los efectos secundarios de los tratamientos aplicados. Los nuevos conocimientos del funcionamiento del organismo nos llegan a un ritmo vertiginoso, en general apuntan a la integración de todos nuestros sistemas psicosomáticos, obligándonos a encarar las terapéuticas también en forma creativa, dinámica e integral. Creo que éste, es un desafío del nuevo milenio que nos conviene afrontar trabajando juntos y unidos.
Bibliografía
S.Frued – Obras Completas,
Lazarus, Folkman : Estrés y procesos cognitivos Ed.Martínez Roca. 1986
D.H.Malan – La psicoterapia breve. Ed.C.Ed.Am.Latina. 1963
Trabajo presentado en el 2º Congreso Virtual de Psiquiatría